Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus

DIABETES MELITUS

A. Definisi

DM adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia). Mungkin terdapat penurunan dalam kemampuan tubuh untuk berespon terhadap insulin dan/atau penurunan atau tidak terdapatnya pembentukan insulin oleh pankreas. Kondisi ini mengarah pada hiperglikemia, yang dapat menyebabkan terjadinya komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis diabetik dan sindrom hiperglikemik hiperosmolar non-ketosis. Hiperglikemia jangka panjang dapat menunjang terjadinya komplikasi mikrovaskular kronis (penyakit ginjal dan mata) serta komplikasi neuropati, DM juga berkaitan dengan suatu peningkatan kejadian penyakit kardiovaskular termasuk infark miokard, stroke dan penyakit vaskular perifer.

B. Jenis-jenis Diabetes

Tipe I: Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) 

Lima persen sampai sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I. Sel-sel beta dari pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan oleh proses autoimun. Diperlukan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula darah. Awitannya mendadak biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun.

Tipe II: Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) 

Sembilan puluh persen sampai 95% penderita diabetik adalah tipe II. Kondisi ini diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten insulin) atau akibat penurunan jumlah pembentukan insulin. Pengobatan pertama adalah dengan diit dan olah raga, jika kenaikan kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan preparat hipoglikemik (suntikan insulin dibutuhkan, jika preparat oral tidak dapat mengontrol hiperglikemia). Terjadi paling sering pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun dan pada mereka yang obesitas.

C. Tanda dan Gejala 

Dari sudut pasien DM sendiri, hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat ke dokter dan kemudian didiagnosa sebagai DM ialah keluhan:

- Kelainan kulit                       : gatal, bisul-bisul

- Kelainan ginekologis            : keputihan

- Kesemutan, rasa baal

- Kelemahan tubuh

- Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh

- Infeksi saluran kemih

Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah genital atau pun daerah lipatan kulit lain seperti di ketiak dan di bawah payudara, biasanya timbul akibat jamur. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul-bisul atau luka yang  lama tidak sembuh. Pada wanita, keputihan merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan pasien datang ke dokter ahli kebidanan. Jamur terutama candida merupakan penyebab tersering dari keluhan pasien.

Rasa baal dan kesemutan akibat sudah terjadinya neuropati,  juga merupakan keluhan pasien, disamping keluhan lemah dan mudah merasa lelah. Pada pasien laki-laki mungkin keluhan impotensi yang menyebabkan pasien datang ke dokter. Keluhan lain yaitu mata kabur yang disebabkan katarak, ataupun gangguan refraksi akibat perubahan-perubahan pada lensa oleh hiperglikemia. Mungkin pula keluhan tersebut disebabkan kelainan pada corpus vitreum. Diplopia binokular akibat kelumpuhan sementara otot bola mata dapat pula merupakan salah satu sebab pasien berobat ke dokter mata.

Diabetes mungkin pula ditemukan pada pasien yang berobat untuk infeksi saluran kemih dan untuk tuberculosis paru. Jika pada mereka kemudian ditanyakan dengan teliti mengenai gejala dan tanda DM, pada umumnya juga akan ditemukan gejala khas DM, yaitu poliuria akibat diuresis osmotic, polidipsia, polifagia dan berat badan menurun.

D. Evaluasi Diagnostik

• Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal, kadar glukosa darah puasa diatas 140 mg/dl atau kadar glukosa plasma acak diatas 200 mg/dl pada lebih dari 1 kali pemeriksaan.
• Uji Toleransi Glukosa Oral (OGTT)

E. Penatalaksanaan

Tujuan utama pengobatan adalah untuk mencoba menormalisasi aktivitas insulin dan kadar glukosa darah untuk menurunkan perkembangan komplikasi neuropati dan vaskular. Tujuan terapeutik pada masing-masing tipe diabetes adalah untuk mencapai kadar glukosa darah (euglikemia) tanpa mengalami hipoglikemia dan tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari pasien dengan serius. Terdapat 5 komponen penatalaksanaan untuk diabetes: diit, olah raga (latihan), pemantauan, obat-obatan (sesuai kebutuhan) dan penyuluhan.

1. Pengobatan primer dari DM tipe I adalah insulin.
2. Pengobatan utama dari DM tipe II adalah penurunan BB.
3. Olah raga penting dalam meningkatkan keefektifan insulin.
4. Gunakan agen hipoglikemia oral jika diit dan olah raga tidak berhasil mengontrol kadar glukosa darah.
5. Karena pengobatan akan bervariasi sepanjang perjalan penyakit akibat perubahan gaya hidup, status fisik dan emosional, juga kemajuan terapi, secara konstan dikaji dan modifikasi rencana pengobatan. Juga, penting untuk memberikan penyuluhan baik bagi pasien maupun keluarga.

Perbedaan ulkus dan gangren:

1. Ulkus disebabkan karena neuropati perifer (trauma tidak merasa), diberi antibiotik bisa sembuh.
2. Gangren: Karena makrongiopati, perlu nekrotomi/amputasi, tandanya warna kehitaman, jari-jari nekrotik+, akral dingin, denyut nadi.

Penatalaksanaan Diit

1. Kelompokkan semua unsur makanan yang penting (mis. Vitamin, mineral).
2. Pencapaian dan pemeliharaan BB ideal: pemenuhan kebutuhan energi
3. Pencegahan fluktuasi kadar gula darah sehari-hari yang luas, pertahankan sedekat dan seaman mungkin pada kadar gula darah normal.
4. Kurangi kadar lemak darah, jika terjadi peningkatan.
5. Pasien yang membutuhkan insulin untuk membantu mengontrol kadar gula darahnya harus mempertahankan konsistensi dalam jumlah kalori dan karbohidrat yang dimakan pada waktu makanan yang berbeda.
6. Untuk pasien obesitas (terutama diabetes tipe II) pemenuhan BB merupakan kunci keberhasilan pengobatan dan faktor pencegahan utama untuk perkembangan diabetes.

F. Komplikasi

Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan sebagai akut dan kronik

Komplikasi akut

Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah.

1. Hipoglikeia.
2. Ketoasidosis diabetic (DKA)
3. sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNK).
4.  Komplikasi kronik
   Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
   1. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular selebral.
   2. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
   3. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
   Masalah- Masalah Kolaboratif
   1. Kelebihan cairan, edema pulmonal, gagal jantung kongestif.
   2. Hipoglikemia
   3. Hiperglikemia dan ketoasidosis
   4. Hipokalemia
   5. Edema selebral
   6. 
      
      
      
      DIAGNOSIS KEPERAWATAN
      PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN GANGGREN
      
      
      Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
      1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
         Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
         Kriteria Hasil :
      - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
      - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
      - Kulit sekitar luka teraba hangat.
      - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
      - Sensorik dan motorik membaik
      Rencana tindakan :
      1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
      Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
      2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
      Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
      Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
      3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
      Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
      
      Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
      
      4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
      Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. 
      
      
      2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
         Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
         Kriteria hasil :
      1. Berkurangnya oedema sekitar luka.
      2. Pus dan jaringan berkurang
      3. Adanya jaringan granulasi.
      4. Bau busuk luka berkurang.
         
         
      Rencana tindakan :
      a.       Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
      Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
      b.      Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
      Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
      c.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
      Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
      3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
         Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
         Kriteria hasil :
      a.       Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
      b.      Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
      c.       Pergerakan penderita bertambah luas.
      d.      Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
      Rencana tindakan :
      a.       Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
      Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
      b.      Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
      Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
      c.       Ciptakan lingkungan yang tenang.
      Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
      d.      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
      Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
      e.       Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
      Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
      f.       Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
      Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
      g.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
      Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
      4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
      5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
      6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
      7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
      8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
      9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
      10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
      
      
      
      
      
      
      DAFTAR PUSTAKA
      
      
      
      
      Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.
      
      
      Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
      
      
      Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
      
      
      Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
      
      
      Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.
      
      
      McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork
      
      
      NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
      
      
      University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA