Laporan Pendahuluan TBC

TUBERKULOSIS PARU

I.       PENGERTIAN

-    Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  infeksius  yang  terutama  menyerang  parenkim paru,

Tuberkulosis dapat juga ditularkan kebagian tubuh yang lain, termasuk meninges, ginjal, tulang dan nodus limfe.

                                                                                    ( Bruner dan Sudarth ; 2002 ; hal. 584 )

-    Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberkulosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain.

 ( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 )

-    Tuberkulosis adalah penyakit infeksius yang menular disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis yang biasanya menyerang jaringan parenkim paru. Namun juga dapat menyerang bagian tubuh lain seperti tulang, otak, ginjal, dan nodus limfe yang membutuhkan tetapi yang lama dalam penyembuhannya.

                                                                                      ( Halim Danusantoso ; 2004 ; hal. 94 )

II.    ANATOMI FISIOLOGI

·         Paru

Merupakan struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks, yang merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan tekanan. Ventilasi membutuhkan gerakan – gerakan dinding sangkar torak dan dasarnya, yaitu diafragma.

·         Pleura

Adalah bagian terluar dari paru – paru dikelilingi oleh membran halus yang licin. Juga meluas untuk membungkus dinding interior toraks dan permukaan superior diafragma.

·         Mediastinum

Merupakan dinding yang membagi rongga toraks menjadi 3 bagian. Mediastinum terbentuk dari dua lapisan pleura.

·         Lobus

Setiap paru dibagi menjadi lobus – lobus:

-    paru kiri dibagi menjadi 2 lobus : lobus atas dan lobus bawah.

-    paru kanan dibagi menjadi 3 lobus : lobus atas, tengah dan bawah.

·         Bronkus dan Bronkiolus

-    Bronkus lobaris = 3 pada paru kanan dan 2 pada paru kiri.

-    Bronkus segmentaslis = 10 pada paru kanan dan 8 pada paru kiri.

-    Bronkus subsegmentalis;  dikelilingi  oleh jaringan ikat  yang  memiliki  arteri,  limfatik   

   dan syaraf.

-    Bronkiolus, yang  tidak mempunyai  kartilago  dalam dindingnya. Mengandung kelenjar

   submukosa yang  memproduksi  lendir  yang  membentuk  selimut  tidak  terputus untuk 

   lapisan bagian dalam jalan napas.

Bronkus dan Bronkiolus juga dilapisi oleh sel – sel yang permukaannya dilapisi oleh “Rambut” pendek yang disebut silia.

-    Bronkiolus bercabang à Bronkiolus terminalis, yang kemudian bercabang lagi menjadi

   bronkiolus respiratoris.

-    Bronkiolus Respiratoris à kemudian  mengarah  dalam  duktus  alveolar  dan  sakulus

   alveolar, kemudian ke alveoli.

·         Alveoli adalah tempat dimana terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida.

Alveoli paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli, yang tersusun dalam kluster antara 15 sampai 20 alveoli. Jika alveoli dibentangkan akan membentuk luas + 70 m².                 Terdapat 3 jenis alveolar sel :

-    Sel epitel, merupakan sel yang membentuk dinding alveolar. (Tipe I)

-    Tipe II : merupakan sel –sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfaktan, suatu fosfolipid  yang  melapisi  permukaan  dalam  dan mencegah alveolar  agar tidak kolaps.

-    Tipe III : yaitu makrofag merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing sebagai mekanisme pertahanan yang penting.

Proses Bernafas

Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Menusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan.

Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu :

1. Respirasi Luar yang merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah dan udara.
2. Respirasi Dalam yang merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah ke sel-sel tubuh.

Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara dilakukan dengan dua cara pernapasan, yaitu :
1. Respirasi / Pernapasan Dada
- Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut
- Tulang rusuk terangkat ke atas
- Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam dada kecil sehingga udara masuk ke dalam badan.
2. Respirasi / Pernapasan Perut
- Otot difragma pada perut mengalami kontraksi
- Diafragma datar
- Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan udara pada dada mengecil sehingga udara pasuk ke paru-paru.

Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15 kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara.

Pada pembuluh darah arteri, tekanan oksigen dapat mencapat 100 mmHg dengan 19 cc oksigen. Sedangkan pada pembuluh darah vena tekanannya hanya 40 milimeter air raksa dengan 12 cc oksigen. Oksigen yang kita hasilkan dalam tubuh kurang lebih sebanyak 200 cc di mana setiap liter darah mampu melarutkan 4,3 cc karbondioksida / CO2. CO2 yang dihasilkan akan keluar dari jaringan menuju paruparu dengan bantuan darah.

Proses Kimiawi Respirasi Pada Tubuh Manusia :
1. Pembuangan CO2 dari paru-paru : H + HCO3 ---> H2CO3 ---> H2 + CO2

2. Pengikatan oksigen oleh hemoglobin : Hb + O2 ---> HbO2

3. Pemisahan oksigen dari hemoglobin ke cairan sel : HbO2 ---> Hb + O2
4. Pengangkutan karbondioksida di dalam tubuh : CO2 + H2O ---> H2 + CO2

III. ETIOLOGI

·   ) Penyebab dari Tuberkulosis paru adalah kuman Mycobacterium Tuberkulosis yang mempunyai sifat khusus, yaitu:

-          Tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA).

-          Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat gelap dan lembab.

-          Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

 ( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2003 ; hal. 9 )

           

·   )  Kuman Tuberkulosis

-          Mycobacterium Tuberkulosis (TB) tergolong Ordo Actinomycetes, familia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium.

-          Merupakan basil gram positif, tidak bergerak, aerob dan tersusun tunggal, berbentuk batang, tidak berbentuk spora dan ukuran panjang berkisar antara 0,8 – 0,5 mikron, tebal antara 0,2 – 0,5 mikron dan mengandung banyak lemak, asam lemak, serta wax sehingga tahan terhadap asam, gangguan kimia maupun fisik.

-          Mempunyai sifat khusus yakni tahan terhadap asam pada pewarnaan sehingga disebut sebagai bakteri tahan asam.

                                                   ( Bruner dan Sudarth ; 2002 ; hal. 584 - 585 )

IV. PATOFISIOLOGI

Inhalasi droplet yang mengandung basil TB

Melalui jalan napas menuju alveoli

Terkumpul dan memperbanyak diri

Dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah

Ke bagian tubuh lain

                      Ginjal            Tulang                Korteks Cerebri                Area Paru lain (lobus atas)

Sistem tubuh berespon

Inflamasi

Penumpukan eksudat

Masa jaringan baru: granulomas

Jaringan Fibrosa

Bagian sentral masa fibrosa disebut Tuberkel Ghon

Nekrotik masa seperti keju

Klasifikasi skar kolagenosa (fase inaktif)

( Bruner dan Sudarth ; 2002 ; hal. 585 )

V.    TANDA DAN GEJALA

·         Gejala Umum

Batuk terus menerus dan berdahak 3 (tiga) minggu atau lebih.

Merupakan proses infeksi yang dilakukan Mycobacterium Tuberkulosis yang menyebabkan  lesi  pada  jaringan  parenkim  paru.

·         Gejala lain yang sering dijumpai

-          Dahak bercampur darah

Darah berasal dari perdarahan dari saluran napas bawah, sedangkan dahak adalah hasil dari membran submukosa yang terus memproduksi sputum untuk berusaha mengeluarkan benda saing.

-          Batuk darah

Terjadi akibat perdarahan dari saluran napas bawah, akibat iritasi karena proses batuk dan infeksi Mycobacterium Tuberkulosis.

-          Sesak napas dan nyeri dada

Sesak napas diakibatkan karena berkurangnya luas lapang paru akibat terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis, serta akibat terakumulasinya sekret pada saluran pernapasan.

Nyeri dada timbul akibat lesi yang diakibatkan oleh infeksi bakteri, serta nyeri dada juga dapat mengakibatkan sesak napas.

-          Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Merupakan gejala yang berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus mengakibatkan kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak badan dan demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien berusaha bernapas cepat mengakibatkan berkeringat pada malam hari.

 ( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 )

VI. KOMPLIKASI

·         Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut:

-    Hemoptisis berat

Terjadi akibat perdarahan saluran napas bawah, dapat mengakibatkan kelemahan karena syock hipovolumi atau tersumbatnya jalan napas.

-    Kolaps dari lobus

Terjadi akibat dari retraksi bronkial.

-    Bronkiektasis dan Fibrosis pada Paru

Lesi yang menyebabkan Mycobacterium Tuberkulosis menyebabkan fibrosis pada paru.

-    Pneumotorak spontan

Yaitu kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.

-    Penyebaran infeksi ke organ lain

Penyebaran infeksi dapat menuju ke organ lain seperti ginjal, otak, tulang, persendian, nodul limfe, dll karena ikutnya basil Mycobacterium Tuberkulosis beredar bersama aliran darah dan sistem limfe.

-          Insufisiensi Kardiopulmoner

Apabila pada penderita TB kronik dapat menyebabkan jantung dan paru – paru tidak dapat berfungsi dengan baik.

 ( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 )

VII.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan BTA

·   Diagnosis Paru orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif sedikitnya dua dari 3 spesimen pemeriksaan SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu) BTA hasilnya positif.

Bila hanya satu spesimen positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen thorak atau pemeriksaan dahak SPS diulang.

-    Jika hasil rontgen mendukung TB, maka penderita didiagnosis sebagai penderita  TB BTA positif.

-    Jika hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulang.

Apabila fasilitas memadai, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misal biakan.

 ( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 )

2.      Pemeriksaan Laboratorium darah rutin

-          Biasanya ditemukan LED mengalami peningkatan.

-          Terjadi Limfositosis.

3.      Tes Tuberkulin / Mantoux test

Tes kulit yang digunakan untuk menentukan apakah telah terinfeksi basil TB. Ekstrak Basil Turbekel (Tuberkulin) disuntkan kedalam lapisan intradermal pada aspek di dalam lengan bawah, sekitar 10 cm di bawah siku. 0,1 ml PPD (Derivat Protein yang dilemahkan) disuntikan membentuk benjolan pada kulit melembung.

Pada saat menyuntikkan jangan lupa menuliskan tempat, nama antigen, nomor Lot dan tanggal serta waktu tes dilakukan. Hasil pemeriksaan akan terlihat 48 sampai 72 jam.

Tes kulit Tuberkulin memberikan reaksi setempat lambat, yang menandakan bahwa individu tersebut sensitif terhadap tuberkulin.

Reaksi terjadi ketika tampak indurasi maupun eritema:

·         Reaksi signifikan (+) , apabila reaksi yang ditimbulkan luasnya lebih dari 10 mm.

·         Reaksi mungkin signifikan (ragu-ragu), apabila reaksi yang ditimbulkan diameternya 5 mm.

·         Reaksi non signifikan (-), apabila reaksi yang dimbulkan diameter 0 – 4 mm.

Makin kuat reaksi, makin besar kecenderungan infeksi aktif.

                                                                              ( Bruner dan Sudarth ; 2002 ; hal. 586 )

4.      Foto Thorak, gambaran fotto thoraks yang menonjol dignosis TB, yaitu:

·         Bayangan lesi terletak dilapang atas paru atau segmen apikal lobus bawah.

·         Bayangan berwarna (Patchy) atau bercak (nodular).

·         Adanya kavitas, tunggal atau ganda.

·         Kelainan bilateral, terutama dilapang atas paru.

·         Adanya klasifikasi (pada inaktif).

·         Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.

·         Bayangan milier.

5.      Teknik Polymerase Chain Reaction

Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 microorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi.

6.      Beckton Dickinson Diagnostik Instrument System (BACTEC)

Deteksi growth index berdasarkan CO₂ yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh Mycobacterium Tuberkulosis.

7.      Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya rumit dan aintibodi dapat menetap dalam waktu lama  sehingga menumbuhkan masalah.

8.      Mycodot

Deteksi antibodi memakai antigen Lipoarabinomanan yang direaksikan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.

                                                                                ( Halim Danusantoso ; 2004 ; hal. 97 )

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIK

1. Pengobatan TB

·   Pengobatan TB mempunyai tujuan:

-          menyembuhkan pasien

-          mencegah kematian

-          mencegah kekambuhan

-          memutuskan rantai penularan

-          mencegah terjadinya resistensi kuman

·   Jenis OAT dan Dosis

JENIS OAT	SIFAT	Dosis yang direkomendasikan (mg / kg)
		Harian	3x seminggu
ISONIAZID (H)	BAKTERISID	5 (4 – 6)	10 (8 – 12)
RIFAMPILIN ( R )	BAKTERISID	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
PYRAZINAMIDE (Z)	BAKTERISID	25 (20 – 30)	35 (30 – 40)
STREPTOMYCIN (S)	BAKTERISID	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)
ETHAMBUTOL (E)	BAKTERIOSTATIK	15 (15 – 20)	30 (20 – 35)

·   Panduan OAT dan Peruntukannya

1.      Kategori – I (ZHRZE / 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

-          pasien TB Paru BTA positif

-          pasien TB Paru BTA negatif, foto torak positif

-          pasien TB Paru ekstrak paru

BERAT BADAN	TAHAP INTENSIF TIAP HARI SELAMA 56 HARI RHZE (150/75/400/275)	TAHAP LANJUTAN 3 KALI SEMINGGU SELAMA             16 minggu RH (150/150)
30 -37 Kg	2 tablet 4 KDT	2 tablet 2 KDT
38 -54 Kg	3 tablet 4 KDT	2 tablet 2 KDT
55 -70 Kg	4 tablet 4 KDT	4 tablet 2 KDT
> 71 Kg	5 tablet 4 KDT	5 tablet 2 KDT

2.      Kategoti – 2 (ZHRZE / HRZE / 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA Positif  yang telah diobati sebelumnya:

-          pasien kambuh

-          pasien gagal

-          pasien dengan pengobatan setelah difault (terputus)

                     Dosis untuk paduan OAT KDT kategori 2

BERAT BADAN	Tahap Intensif Tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S		Tahap lanjutan 3x seminggu RH (150/150) + E (275)
	Selama 56 hari	Selama 28 hari	Selama 20 minggu
30 -37 Kg	2 tablet 4 KDT + 500 mg streptomycin inj.	2 tablet 4 KDT	2 tablet 4 KDT + 2 tab Etambutol
38 -54 Kg	3 tablet 4 KDT + 500 mg streptomycin inj.	3 tablet 4 KDT	3 tablet 4 KDT + 3 tab Etambutol
55 -70 Kg	4 tablet 4 KDT + 500 mg streptomycin inj.	4 tablet 4 KDT	4 tablet 4 KDT + 4 tab Etambutol
> 71 Kg	5 tablet 4 KDT + 500 mg streptomycin inj.	5 tablet 4 KDT	5 tablet 4 KDT + 5 tab Etambutol

         Catatan :

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan.

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomicin vial 1 gr yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml (1 ml = 250 mg).

3.      OAT sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti panduan paket untuk tahap intensif            kategori I  hanya  diberikan  selama  sebulan  (28 hari).

Dosis KDT untuk sisipan;

Berat Badan	Tahap Intensif  tiap hari selama 28 hari RHZE ( 150 / 75 / 275 )
30 -37 Kg	2 tablet 4 KDT
38 -54 Kg	3 tablet 4 KDT
55 -70 Kg	4 tablet 4 KDT
> 71 Kg	5 tablet 4 KDT

( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 ; hal. 20 – 22 )               

·         EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

-    Efek samping ringan OAT

  

Efek samping	Penyebab	Penatalaksanaan
Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut	Rifampisin	Semua OAT diminum pada malam sebelum tidur
Nyeri sendi	Pirazinamid	Beri Aspirin
Kesemutan sampai dengan rasa terbakar	INH	Beri Vit. B6 (piridoxin) 100 mg/hari
Warna kemerahan pada air seni (urine)	Rifampisin	Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien

-    Efek samping berat OAT

Efek samping	Penyebab	Penatalaksanaan
Gatal dan kemerahan kulit	Semua jenis OAT	Anti Histamin
Tuli	Streptomicin	Streptomicin dihentikan,ganti Etambutol
Gangguan keseimbangan	Streptomicin	Streptomicin dihentikan, ganti Etambutol
Ikterus tanpa penyebab lain	Hampir semua OAT	Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang
Bingung dan muntah-muntah (permulaan ikterus karena obat)	Hampir semua OAT	Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati
Gangguan penglihatan	Etambutol	Hentikan Etambutol
Purpura dan renjatan (syok)	Rifampisin	Hentikan Rifampisin

( Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 ; hal. 31 – 32 )

IX. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

         Data tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena.

·         Aktivitas / Istirahat

            Gejala  : kelelahan umum dan kelemahan

           Napas pendek karena kerja

           Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil dan /atau  

           berkeringat

           Mimpi buruk

Tanda  : Takikardia, Takipnea / dispnea pada kerja

              Kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut)

·         Integritas Ego

Gejala  : adanya / faktor stres lama

              Masalah keuangan, rumah

              Perasaan tak berdaya / tak ada harapan

              Populasi budaya / etnik : Amerika asli atau imigran dari Amerika Tengah,           

                                                      Asia  Tenggara, Indian, anak Benua                                                   

Tanda  : Menyangkal

              Ansietas, ketakutan, mudah terangsang

·         Makanan / Cairan

Gejala  : kehilangan nafsu makan

              Tak dapat mencerna

              Penurunan berat badan

Tanda  : Turgor kulit buruk, keringat / kulit bersisik

              Kehilangan otot / hilang lemak subkutan

·         Nyeri / Kenyamanan

Gejala  : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

Tanda  : Berhati-hati pada area yang sakit

              Perilaku distraksi, gelisah

·         Pernapasan

Gejala  : Batuk produktif atau tidak produktif

              Napas pendek

              Riwayat tuberkulosis / terpajan pada individu terinfeksi

Tanda  : Peningkatan frekuensi pernapasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan 

              pleura)

·         Keamanan

Gejala  : Adanya kondisi penekanan imun, contoh; AIDS, Kanker

              Tes HIV Positif

Tanda  : Demam rendah atau sakit panas akut

·         Interaksi Sosial

Gejala  : Perasaan isolasi / penolakan karena penyakit menular

              Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab / perubahan kapasitas fisik untuk 

              melaksanakan peran

·         Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala  : Riwayat keluarga TB

              Ketidakmampuan umum / status kesehatan buruk

              Gagal untuk membaik / kambuhnya TB

              Tidak berpatisipasi dalam terapi

( Marilynn E. Doenges ; 2000 ;  240 – 241 )

X.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan / kelelahan.

2.      Ansietas berhubungan dengan koping individu yang tidak efektif.

3.      Ketidakefektifan Pemberian Jalan Napas berhubungan dengan sekresi yang berlebihan.

4.      Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan.

5. Kurang mandiri dalam merawat diri (mandi, makan/minum, BAK, BAB, berpakaian)       berhubungan dengan kelemahan fisik.

( Judith M Wilkinson ; 2007 ; hal. 618 )

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Sudarth ; 2002 ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2 ; Jakarta : EGC

Danusantoro, Halim ; 2004 ; Ilmu Penyakit Paru ; Jakarta : Hypocrates

Doenges, M.E ; dkk ; 2000 ; Rencana Asuhan Keperawatan ; Jakarta : EGC

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ; 2006 ; Jakarta : Departemen Kesehatan

         Republik Indonesia

Wilkinson, Judith M ; 2007 ; Buku Saku Diagnosis Keperawatan ; Jakarta : EGC

Www.google.com

Www.wikipedia.com